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Selección del paciente

El objetivo final de la cirugía estética es el de contribuir al bienestar y la felicidad de la persona que desea ser operada. El cirujano intenta ofrecer el mejor servicio al paciente y obtener el mejor resultado posible.

La fórmula óptima es una combinación de las expectativas del paciente y del concepto estético del cirujano en relación con las características anatómicas de cada nariz, con las técnicas disponibles y con la destreza del cirujano.
Bandera Española
Bandera Inglesa
La rinoplastia es probablemente el procedimiento más común de la cirugía plástica y es, sin duda, el más complejo. Para efectuar con éxito esta operación el cirujano debe tener un concepto claro de la estética nasal y facial; debe estar familiarizado con todos los detalles regionales y anatómicos; debe ser capaz de predecir los cambios que resultarán de la alteración de cada elemento anatómico y finalmente, debe ser capaz de efectuar la operación en forma segura con máxima precisión y resultados predecibles.

El logro de estas metas requiere una experiencia considerable y una evaluación crítica de los resultados. Existen multitud de técnicas disponibles para la corrección de la nariz; muchas de ellas son utilizadas con excelentes resultados por cirujanos de todo el mundo.

Cuando debo elegir entre varias opciones, examino las razones que me llevan a la elección de una técnica en particular, así como sus posibilidades y limitaciones. Deseo que esta información le ayude a obtener mejor información y así pueda elegir con criterio su cirujano.
Edmond Rostand (1891) expresa através de su personaje, Cyrano de Bergerac:

“…En tanto en cuanto la nariz se halla delante y en el centro de la cara, la habilidad para su reducción, modificación de la forma y su reconstrucción es importante y la prueba del éxito quirúrgico no es solamente la armonía de proporciones estéticas, su relación y simetría con el resto de la cara, sino su naturalidad.”
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Expectativas del paciente

La decisión de efectuar una rinoplastia conlleva una gran responsabilidad. Los objetivos son:

1) conseguir un resultado estético adecuado.

2) un paciente satisfecho.

Estos dos objetivos pueden no ir juntos y la falta de detección de problemas técnicos o emocionales antes de emprender la operación puede dar resultados posoperatorios que van de desagradables a catastróficos.
La clara comprensión de las expectativas del paciente es fundamental. Algunos pacientes pueden tener un punto de vista objetivo de su deformidad y esperan un resultado razonable dentro de los estándares estéticos aceptados y de las posibilidades de la rinoplastia. Otros pueden tener una idea igualmente clara del problema pero desean una modificación que no sería estética ni armoniosa en esa cara; o bien esperan resultados que exceden las posibilidades de la cirugía para esa nariz en particular.

A veces las expectativas del paciente se extienden más allá de los cambios físicos producidos por una rinoplastia. Ellos suponen que otros problemas personales, familiares o profesionales se resolverán milagrosamente por la modificación quirúrgica e inclusive pueden fantasear acerca de cambios muy notables en la calidad de vida que ocurrirán después de la operación.

Otros pacientes tienen un concepto subjetivo de la deformidad nasal y a menudo magnifican problemas mínimos o inexistentes. Éstos relacionan habitualmente otros rasgos faciales, como asimetrías o problemas óseos con la nariz.
En la primera consulta me agrada escuchar al paciente.

Le pido que me cuente acerca del problema que percibe y de lo que espera de la operación, formulándole preguntas para alentarlo a explicitar más o a determinar sus razones para desear una cirugía nasal. En general, después de esta primera consulta ya me he formado una impresión sobre la personalidad del paciente.

Si encuetro alguna duda en cuanto a las razones por las que el paciente desea operarse convoco al paciente a una segunda consulta donde completaré el examen pero, si su concepto acerca de la deformidad es exagerado o si sus expectativas son poco realistas, le enviaré una atenta nota rehusando su operación o directamente le informaré de ello durante la consulta.

Los pacientes exigentes, depresivos, ansiosos, agresivos o indecisos son malos candidatos para la cirugía y esos problemas de personalidad deben ser detectados antes de que el cirujano decida operar y no después de la operación. La presencia de ellos es casi con seguridad una garantía de fracaso.

Cuando decido no operar me tomo el tiempo necesario para explicarle lo más claramente posible y en forma respetuosa y delicada que no soy capaz de obtener el resultado deseado.
A veces es más difícil negarse a operar a un paciente que realizar la propia intervención.
SELECCIÓN DEL PACIENTE
EXPECTATIVAS DEL PACIENTE
EXAMEN Y EVALUACIÓN ESTÉTICA
EVALUACIÓN DE LAS
PROPORCIONES FACIALES
EXAMEN  DE LA ESTÉTICA NASAL
ESTUDIO FOTOGRÁFICO Y
SIMULACIÓN GRÁFICA POR ORDENADOR
o
RINOPLASTIA ABIERTA O CERRADA
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Evaluación de las proporciones Faciales

Antes de centrarse en la nariz analizo la cara en su totalidad.

La belleza de un rostro es un concepto subjetivo relacionado con el equilibrio y la relación armoniosa entre sus diferentes segmentos más que con la simetría. En este punto desearía resaltar que la simetría constituye más una “obsesión humana” que un parámetro de belleza del rostro humano.
He observado en que muchas de mis pacientes más bellas, exhiben asimetrías importantes en sus facciones corporales y faciales. El ojo humano no es capaz de detectar estas asimetrías como una desviación en la belleza de un rostro y en muchos casos es incapaz de detectarlas. Para mi sorpresa, siento tener que admitir que no soy el único en expresar este concepto; en cierta ocasión tuve una conversación con el diseñador de una prestigiosa marca de gafas que me presento una nueva serie basada en la asimetría.
Efectivamente al ponerse estas gafas asimétricas uno no es capaz de detectar las irregularidades salvo que le llamen la atención sobre la parte de la gafa que es asimétrica. Por ello que prefiero definir la simetría más como una “obsesión” que como un objetivo a cumplir al realizar una rinoplastia. La clave, sin duda, reside en la armonía.

La armonía, por otro lado, tiene un componente cultural, étnico, de sexo e incluso de edad. Por ello debemos juzgar cada paciente en su contexto particular y aplicar a cada uno los parámetros de armonía que corresponden a su grupo social. Así tenemos La nariz cultural: Las pacientes sajonas o norteeuropeas tienen la tendencia a solicitar narices respingonas mientras que en los países del sur de europa se tiende a solicitar una nariz más recta.

La nariz étnica:
Todos conocemos el caso de Michael Jackson como una trasgresión de los valores armónicos de la nariz. Esto se debe en gran medida al hecho de que la raza negra tiene unos parámetros de belleza nasal diferentes a la caucásica. Al implantar una nariz caucásica en una persona de raza negra se produce una falta de armonía que conduce en su caso a la catástrofe.

La nariz según el sexo:

Se acepta más fácilmente una nariz grade en un hombre que en una mujer y viceversa. Por ello a la hora de realizar una corrección de la forma en la nariz del hombre uno debe ser más prudente a la hora de reducir en exceso mientras que en la mujer ocurre el caso opuesto y es que una nariz grande en una mujer tolera un grado de reducción mayor, siempre dentro de unos límites.
La nariz según la edad:
Efectivamente he observado que mis pacientes de más edad sometidas a rinoplastias estéticas experimentan un rejuvenecimiento del aspecto facial, sin realizar ningún otro procedimiento auxiliar. Parece ser que la nariz es un órgano que envejece, al igual que pudieran ser el resto de facciones. Tengamos en mente la nariz de un bebe y la de un anciano. Existen diferencias notorias.
Esto se debe principalmente al incremento de la proyección, disminución del ángulo nasolabial y caída de la punta al igual que a un cambio(engrosamiento) en la textura de la piel. Por ello se viene considerando la rinoplastia como un procedimeinto que acompaña el rejuvenecimiento facial.

La cara debe ser examinada en reposo y también en movimiento. En primer término intento estudiar la simetría facial. Para ello examino el aspecto general de la cara. El paciente debe estar sentado cómodamente en una silla giratoria. De ser posible se llevará el cabello hacia atrás para exponer toda la cara, incluidas las orejas.
En mi práctica realizo un examen frontal y del perfil tras dividir imaginariamente el rostro en tres tercios observo las relaciones de los elementos de cada tercio entre sí y con el tercio adjunto. Existen ocasiones en las que las asimetrías o desproporciones deben ser tenidas en cuenta de manera primordial para mantener las relaciones estables a la hora de realizar la rinoplastia.
Un ejemplo claro es aquella persona que tiene una desviación nasal cara con un arco de cupido labial desviado hacia el mismo lado. Si intentáramos alinear esta nariz obtendríamos una nueva asimetría y por la falta de alineación entre la nariz y el labio que podría conducir a un efecto visual de desviación nasal incluso mayor al original. Por ello no siempre hay que obtener simetría cuando se realiza una rinoplastia y es muy importante analizar el resto de parámetros faciales.
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Examen de la Estética Nasal

Tomo fotografías siempre con la misma luz y sobre el mismo fondo y distancia de la cara del paciente cara entera de frente, basal, perfil (de ambos lados) y tres cuartos de perfil (de ambos lados) y superior o a vista de pájaro. Estas fotografías se examinan tras la exploración nasal.

La nariz debe ser examinada en una vista de frente de toda la cara, en una vista basal y desde los dos perfiles. En la vista de frente, el puente de la nariz se ve como dos líneas paralelas rectas o ligeramente cóncavas que se extienden desde las cejas hasta la punta de la nariz.
Luego se examina la nariz desde una vista inferior;
desde este punto de vista debe parecer un
triángulo equilátero. En la vista de perfil la columela debe estar unos 4 mm más baja que el borde alar.
Luego se evalúa el ángulo nasolabial para determinar cuánto es necesario rotar la punta. El ángulo nasolabial se mide en la intersección de un eje vertical con una línea que sigue el borde alar inferior. En las mujeres se considera adecuada una apertura de 95° a 105": en los hombres debe tener unos 90°
En la evaluación estética usualmente mido el ángulo columelo-labial. porque las alteraciones de éste pueden dar la impresión visual de rotación cefálica o caudal, aun cuando el ángulo nasolabial sea normal.

La distancia desde la línea hasta las narinas y la distancia desde la línea hasta el borde de la columela deben ser prácticamente iguales (fig. I-10). Si el lado de la columela fuese más ancho, ello puede corresponder a una proyección inferior excesiva de la columela. La situación opuesta correspondería a la retracción alar.

Un óvalo demasiado estrecho o casi invisible puede ser originado por una columela retraída, por una excesiva longitud alar o por una combinación de ambos defectos. La corrección de cada problema particular requiere una técnica diferente. El examen debe terminar con la inspección de las cavidades nasales. Esto se hace bajo buena luz frontal. En esta ocasión se evalúa el estado de la mucosa nasal y la forma y posición del tabique y los cometes.

Una piel gruesa puede ser una cobertura inadecuada siendo necesario, entonces, realizar una exéresisis grasa, colocar injertos u otros procedimientos.
En una nariz con piel delgada la punta proyectará 3 puntos luminosos En la vista de frente de la cara, la punta de la nariz se percibe como la silueta de una gaviota en vuelo, en la que las porciones laterales corresponden a los bordes anteriores de las alas.

En el centro debe ser visible una pequeña porción de la columela. Debe registrarse una proyección caudal exagerada de la columela. Las uniones ala-mejilla deben estar situadas a 1-2 mm por dentro de estas líneas cantales. Una base amplia puede requerir la resección del borde de las narinas y la reducción de los orificios nasales agrandados.

RINOPLASTIA PRIMARIA
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Estudio fotográfico y
simulación gráfica por ordenador


Tras el examen nasal externo e interno procedo a al estudio fotográfico de la nariz con el paciente siguiendo la evolución del estudio en todo momento. De este modo tengo ocasión de intercambiar ideas con mis pacientes y refinar la idea y posibilidades de cada caso.

En mi práctica es muy importante realizar una simulación gráfica que permite al paciente y a mi mismo visualizar las diferentes opciones de tratamiento. Esto me permite establecer una conversación en la cual habitualmente llegamos a una idea bastante aproximada de cual sería el resultado que tanto el paciente como yo consideramos habría que intentar obtener. Naturalmente las simulaciones tienen un valor educativo y así se lo especifico a cada pacietne pues en la vida real existen diversidad de factores que no pueden ser simulados en un ordenador.
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Rinoplastia Primaria

La rinoplastia correctora primaria es una operación estética que consiste en alterar la nariz que se excede lo normal a una de proporciones estéticas más adecuadas.

En algunos casos las variaciones de una nariz normal pueden llegar a ser tan extremas en realidad pueden ser considerados como deformidades.

La reducción y moderador estoy con una nariz es uno de los procedimientos más apasionantes de la cirugía, y de no ser respetado el resultado del mismo podría pasar de ser un retrato a ser una caricatura.
Una nariz grande y gruesa puede no llegar al tener el mismo grado de perfección que pudiera obtenerse en una nariz menos difícil pero al menos cierta mejoría debería ser obtenida. Para corregir una nariz que requiere solamente un pequeño grado de mejoría se requiere tanta habilidad como de coraje puesto que existe un margen de error menor con lo que hay más que perder y menos que ganar hay más que perder y menos que ganar.

No existe un patrón para todas las notas tienes en tanto en cuanto el éxito o fracaso es cuestión de unos pocos grados con milímetros en cada caso particular. Cada vez que uno se enfrenta a una rinoplastia experimenta una sensación similar a la que el actor pudiera experimentar cuando repite una y otra vez una obra de teatro en este horario. La nariz es difícil de predecir. Algunas van sin ningún problema con una planificación normal y otras pueden ser difíciles e incluso para casas requiriendo una recogía mucho más detallada que lo que uno esperaba durante el examen pre quirúrgico.

A pesar de ello pero que tipo es mejorar la forma y el tamaño de la nariz y mantener la naturalidad con el menor signo posible de que el cirujano ha operado esa nariz.
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Por todo ello es muy importante explicarle al paciente las expectativas reales de resultado satisfactorio y hacer entender que se trata de uno hacer un giga más complicada ante la ejecución como en la predicción de resultados.

La realización de este tipo de intervenciones debe hacerse por un cirujano experto en rinoplastia que aconsejará al paciente adecuadamente.
Rinoplastia Secundaria

Son rinoplastias que se utilizan para corregir resultados de intervenciones previas que han resultado insatisfactorias. Esto puede deberse bien a problemas técnicos con la intervención inicial bien debido a complicaciones ocurrido tras la primera intervención tales como infecciones sagrados profusos o alteraciones en la cicatrización tanto interna como externa.

El índice de estas complicaciones disminuye con una buena preparación previa la intervención la elección de un cirujano experimentado en rinoplastia, un cuidado meticuloso de la técnica quirúrgica y un seguimiento adecuado tras la intervención.

La rinoplastia secundaria es una operación más compleja que la primaria por varios motivos:


* Presencia de tejido cicatricial que hace más difícil la disección y preparación de los tejidos.

* Alteración de los mecanismos de cicatrización normales que hace es mas impredecible el resultado final.

* El aporte sanguíneo a la piel puede verse alterado y esto puede dar lugar a complicaciones que son raras en la rinoplastia primaria.

* Puede haber déficit de cartílago usado en la primera intervención. Esto hace que pueda ser necesaria la aportación de cartílago de fuentes lejanas a la nariz como pueden ser las orejas o el cartílago costal.

* Por último el paciente que ha sufrido una rinoplastia insatisfactorio es más sensible y busca seguridad en el resultado que muchas veces no puede garantizarse.
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Rinoplastia abierta o cerrada

Se habla de rinoplastia abierta cuando para modificar la forma y el tamaño nasal se levanta la piel dorso nasal a modo de el capo de un coche. Si habla de rinoplastia cerrada cuando las incisiones se hacen por dentro de las orificios nasales.

La rinoplastia abierta es un procedimiento más moderno que la rinoplastia cerrada cerrada. La utilización de uno u otro procedimiento depende exclusivamente de la confianza en cada técnica del cirujano que realice la intervención. Los resultados con una u otra técnica pueden ser muy similares siempre que el cirujano se encuentre cómodo con la técnica.
En mi estadística personal la cicatriz resultante de una rinoplastia abierta no tiene repercusión sobre el resultado final de acuerdo al 99% de los pacientes encuestados.

Existen en cualquier caso algunas precauciones que se deben tomar cuando se realiza una Rino abierta. Mediante esta técnica se debilita en lo que se denominan mecanismos mayores de sostén de la punta por lo que es imprescindible realizar maniobras te protejan a la punta nasal de un colapso en el futuro.

Es posible que durante el transcurso de una rino plástica cerrada se puedan alterar los mecanismos de soporte de la punta pasar por lo que en estas circunstancias es esencial reforzar de nuevo los mecanismos de soporte.
En mi experiencia la rinoplastia cerrada tiene más utilidad cuando necesitamos corregir el dorso de la nariz entre( caballete). La rinoplastia abierta por contra tiendo utilizarla para tener mayor exposición cuando es necesaria la corrección de la punta nasal, o en rinoplastias secundarias.


PIEL FINA / PIEL GRUESA
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Piel Fina / Piel Gruesa

La rinoplastia requiere maniobras meticulosas y planificadas con precisión para manipular el esqueleto de la nariz por debajo de la piel. Éstas maniobras pueden incluir reducción aumentó o reposicionamiento de los cartílagos y/o hueso del soporte nasal.

Si imaginamos la piel que recubre el esqueleto nasal como si fuera la cobertura de una cama podremos entender que cualquier objeto por muy pequeño que fuera situado por debajo de una sábana muy fina será notable a la vista. Si por el contrario imaginamos una manta cubriendo ese mismo objeto es muy probable que perdamos definición. Esto mismo ocurre con la piel nasal. Una piel fina hará que cualquier irregularidad que se encuentre por debajo sea notable y por el contrario una piel gruesa cubre cualquier posible regularidad de la piel del esqueleto nasal.
El espesor de la piel tiene también importancia durante el post operatorio en tanto en cuanto una piel más gruesa tiende a mantener el edema post operatorio durante un periodo de tiempo más prolongado que una piel fina.esto significa que kla nariz recuperará su volumen final más rápido en una piel fina que en una gruesa.

En algunas ocasiones en presencia de piel gruesa es necesario realizar un refinamiento de la dermis y tejido graso, por dentro de la piel, para poder obtener mayor definición.

Algunas veces nos encontramos con pacientes con patología de la piel nasal por ejemplo el rinofima en cuyo caso puede necesitar tratamiento específico.

Como siempre en la adecuación de la técnica quirúrgica específica para cada paciente es extremadamente importante.
Esto tiene ventajas e inconvenientes: si deseamos refinar una punta nasal en presencia de una piel final nos será muy fácil obtener un buen refinamiento. Por el contrario si queremos hacer lo mismo con una piel grueesa será más difícil obtener el mismo resultado que con la piel fina. Un cirujano plástico experimentado en rinoplastia conoce el hecho de que una piel fina permíte menos errores y por tanto un acercamiento menos agresivo a la hora de refinar la nariz que una piel gruesa.


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Reducción  /  Aumento

La rinoplastia no se trata simplemente de eliminar de cartílago y/o hueso. Una rinoplastia puede involucrar la extirpación de cartílago, hueso o piel de la fosa nasal, pero también puede involucrar la adición de cartílago, hueso o fascia. Así podemos dividir las rinoplastias en aumentativas o reductoras.

Sin embargo, puede agrupar unos puestos de trabajo de la nariz en "Rinoplastia reductivo" donde el tamaño de la nariz debe reducirse en general. En general hablamos de rinoplastia reductora cuando el volumen y la proyección desean ser disminuidos. Sería el caso de una nariz clásicamente identificada como Judía o del oriente medio. Por el contrario entendemos como rinoplastia aumentativa aquella que tiene poca proyección y poco volumen, clásicamente la nariz asiática.

Habitualmente una reducción nasal requiere de trabajar sobre diferentes aspectos de la nariz tales como el dorso, la proyección, incremento de la rotación de la punta nasal. Para yo normalmente se requiere eliminar tejido de esas zonas o modificarlo lo de tal manera que obtengamos el efecto deseado.

Por el contrario el aumento nasal requiere incrementar el volumen a veces únicamente en ciertas áreas como el dorso en casos de narices en tobogán o sobre correcciones previas por lo que en algunas circunstancias es aportar cartílago y tejidos de otras zonas del organismo.

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Excesiva rotación de la punta

Posición de la punta nasal y la forma del puente nasal están íntimamente relacionados estéticamente. Osea una giba nasal puede ocultarse completamente en función de los cambios de la punta de la nariz:

Ejercicio: Si empuja la punta hacia la cara se producirá una giba más prominente. Si estira la punta (añadiendo proyección hasta la punta de la nariz), la punta sobresaldrá más de la cara, y hará que el dorso nasal (giba) parezca más pequeña e incluso puede desaparecer. Al mover la punta hacia arriba (rotar la punta), puede hacer que el dorsa parezca más corto. Mover la punta hacia la boca, puede hacer una giba que parezca más grande.
Por lo tanto al realizar la rinoplastia podemos ajustar la punta al dorso o el dorso a la punta. Esto se puede hace r de dos formas:

Bien modificando primero el dorso y ajustándolo al nivel deseado y segundo adaptando la proyección de la punta al dorso o bien modificando la punta a la distancia deseada y modificando después el dorso a la altura que corresponda a esa punta.

En mi concepción de la posición final la punta tiene prioridad sobre el dorso, y conviene conocer la posición final de la punta para ajustar el dorso de manera adecuada. En ello considero igualmente la perdida de proyección natural de la punta nasal que ocurre con el paso de los meses, y que sin duda es de lo más impredecible de una rinoplastia. Es aquí donde existen algunas distancias deben mantenerse y ciertos refuerzos de la punta deben aplicarse.

De qué depende la posición ideal de la punta?

Dos factores determinarán la posición ideal de la punta: La Proyecció y la Rotación. Aunque hay muchos métodos de cálculo de la proyección ideal de la punta de la nariz, clásicamente uno de los 3 métodos descritos a continuación son usados por la mayoría de los especialistas de la rinoplastia:
Método de Goode: establece la proyección de punta como 55-60% de la longitud del dorso nasal.
Método de Crumley: Equipara la nariz a un triángulo escaleno 3: 4: 5 mediante la relación entre la proyección, la longitud vertical y la longitud dorsal.
Método de Simons: Se refiere a la proyección de la punta nasal a la longitud del labio superior con una relación ideal de 1: 1. En realidad no utilizo ninguno de esto elementos por sí solo.

La nariz debe ajustar ser encuadrada en el rostro y lo más importante, debe ajustarse a los gustos compartido del paciente con su cirujano. Así existe otros parámetros que afectan a la proyección de la nariz: Pendiente de la frente, profundidad de rádix y prominencia glabelar: Las frentes más perpendiculares harán que la nariz aparezca más proyectada Prominencia glabelar prominente (cresta de ceja), así como la profundidad de la base (rádix) también afecta la apariencia de la proyección nasal. Una glabela pronunciada o un rádix profundo puede hacer que la punta parezca menos proyectada (más corta).

La posición del mentón Un mentón más prominente debe hacernos pensar sobre la necesidad de no reducir la proyección de la punta en demasía. Eso provocaría llamar la antención en exceso sobre el mentón. Debemos pues mantener el equilibrio entre mentón y proyección nasal. Un mentón más “débil” o en posición más retraída puede hacer que una nariz proyectada normalmente aparente ser más prominente.

Por ello en estos casos no debemos insistir en una mayor reducción nasal sino en una compensación mediante un incremento del volumen del mentón. Posición del tercio medio del rostro: Un maxilar superior que se coloca demasiado adelante en relación con la frente y la mandíbula, hará que la nariz aparezca proyectada. Altura, sexo, edad y aspecto general del paciente: Los pacientes más altos, varones, de mayor edad se ven mejor con una nariz más proyectada.

La rotación de la punta ideal

Rotación o cómo arriba convertido una nariz (también se denomina el ángulo naso-labial) tiene que ser medido y ajustado, a continuación, si es necesario. El cálculo es el siguiente: En los hombres, el ángulo de naso-labial debe ser aproximadamente 90-95 grados.

En las mujeres, el ángulo de naso-labial debe ser aproximadamente 95-105 grados La nariz de aspecto denominada "nariz miss piggy” puede ser el resultado de una "nariz corta" o sobre rotada. Es importante evitar esta sobre rotación en la operación incial porque aunque la corrección es posible, implica un procedimiento complejo. Para evitar la sobrerotación es se deba analizar el ángulo nasolabial antes de la intervecnión y planificar el modelado de la cartílago septal con el ángulo conveniente en cada caso.

RINOPLASTIA  SECUNDARIA

EXCESIVA ROTACIÓN DE LA PUNTA
SELECCIÓN DEL PACIENTE
REDUCCIÓN  /  AUMENTO
IMÁGENES: ANTES Y DESPUÉS